תפריט
שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות
מטרת הטופס:
הטופס מיועד לנשים וגברים ומשמש להזנת מידע רפואי וויתור על סודיות בנוגע למצבי הבריאותיים של הנפטר.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנפטר, כולל שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות, כתובת, מספר עיר, מיקוד, וטלפון לבדיקה.
2. המתן רשות לנותני השירותים למסור מידע רפואי וויתור על סודיות לגורמים שונים, כולל רופאים, מוסדות רפואיים, קופות חולים, מכונים, בתי ספר, גנים, משרדי ממשלה, ועוד.
3. רשות להראל חברה לביטוח בע"מ ו/או מי מטעמה להעביר מידע רפואי לחברות הביטוח הקיימות וליועץ הביטוחי של קולקטיב הביטוח (במידה וקיים).
4. וויתור על סודיות המידע הרפואי בידי נותני השירותים וארגונים שונים בתחום הרפואי והחברתי.
סעיף זה נראה כי נכתב בטעות ואין בו פרטים ספציפיים למילוי.
אני ממליץ לקרוא ולמלא את הטופס בקפידה ולהתייחס לכל הנוגע למידע הרפואי ולוויתור על סודיות בצורה רגישה ובעתידית.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
