תפריט
טופס: טופס אגף משפחות והנצחה - הכרה וקביעת זכאות - כתב ויתור סודיות רפואית
מטרת הטופס: הטופס משמש להכרה וקביעת זכאות למבקשים המתייחסים למצב הבריאותי והסוציאלי של אדם שפטר, ובו נמסר מידע רפואי וסוציאלי למוסדות רפואיים וחברות ביטוח, לרופאים ולאנשי רפואה על מנת להעניק או לסרב בקביעת זכאותם.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המנוח.
2. מספר זהות המנוח.
3. מספר אישי בצה"ל של המנוח (אם יש כזה).
4. פרטי החותמים של היורשים (שמות, מספרי זהות וחתימות).
5. פרטי קופת החולים (שם הקופה ושם הסניף).
6. שם הרופא המטפל שמטפל במנוח.
7. ההצהרה והוויתור על סודיות רפואית וזכויות המבקשים כלפי מוסדות רפואיים, רופאים, ואנשי רפואה.
שם הטופס: טופס אגף משפחות והנצחה - הכרה וקביעת זכאות - כתב ויתור סודיות רפואית
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
