טופס אינטק להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס הצהרה וויתור סודיות לאגף לשירותים חברתיים בעיריית יקנעם עילית.

מטרת הטופס: הטופס מיועד לבקשות לסיוע חברתי בעיריית יקנעם עילית שדורשות השתתפות עצמית של הלקוח, על פי ההוראות של משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש, כולל שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, תאריך לידה, כתובת, טלפון, מאגר מוצא, מצב משפחתי, תעסוקה, גובה הכנסה חודשית, ומקום עבודה.
2. פרטים על בן/בת הזוג, אם קיימים, כולל שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, תאריך לידה, מאגר מוצא, תאריך עליה, ומאיזו מדינה עלה/תה.
3. פרטים על הילדים, כולל שם, תעודת זהות, תאריך לידה, ומסגרת חינוך.
4. סיבת הפנייה לאגף לשירותים חברתיים, כאשר הלקוח יכול לבחור מתוך מגוון אפשרויות כמו טיפול סוציאלי אישי, זוגי, לילדים, לקראת גירושין, אלימות, מחלה, או כל אפשרות אחרת שימונה הלקוח.
5. הפנייה צריכה להיות מוצגת בתמונה כוללת של המצב, ובמידה וטופלת בעבר באגף הרווחה, יש לספק שם העו"ס המטפל ואת סביב הטיפול.
6. הלקוח מתחייב לשמור על סודיות המידע שינתן ועל פי החוק, ומתנהג בכבוד כלפי העובדים והרכוש במחלקה לשירותים חברתיים.

כתובת המחלקה:
Yoqneam Illit, P.O.B. 1, 20692, Israel.
דוא"ל: irisb@yoqneam.org.il
פקס: 04-9892886
טלפון: 04-9596009