טופס אישור בדיקה רפואית לכשירות לעבודה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס הנקרא "אישור בדיקה רפואית לכשירות לעבודה" משמש לעיריית מודיעין מכבים רעות כדי לבדוק את הכשירות הרפואית של מועמדים למשרות עבודה בעירייה. הטופס מכיל שאלות וסעיפים הנדרשים למילוי על ידי המועמד והרופא הבודק, ובו נדרשות המידע הרלוונטי לקביעת כשירות המועמד לתפקיד.

שמו של הטופס: טופס מס' 19 - אישור בדיקה רפואית לכשירות לעבודה

מטרת הטופס: לבדוק ולאשר את הכשירות הרפואית של מועמדים לתפקידי עבודה בעירייה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המועמד/ת: שם משפחה, שם פרטי, כתובת, פרטי הקופת חולים, מספר תעודת זהות, מספר חבר בקופ"ח, תפקיד המועמד/ת.
2. השאלה האם המועמד/ת מתאים/ה לתפקיד המוצע.
3. (מקום לשאלות מיוחדות – מילוי על ידי השולח)
4. הצהרה חתומה על ויתור על הסודיות הרפואית בקשר לבדיקה הרפואית.
5. הצהרה כי המועמד/ת אינו מתחייב/ת למסור פרטים רפואיים לקופת חולים או לעובדים בעירייה.
6. הצהרה כי המועמד/ת מוותר/ת על סודיות המידע הרפואי ולא יהיו לו/לה טענות או תביעות בעתיד בנוגע למסירת המידע.
7. אישור רופא: המסמך כולל מקום לחתימת הרופא שבדק את המועמד/ת ומתייחס לכשירותו/ה לתפקיד המבוקש, ובו ניתן מספר סעיפים למילוי:
- הערות על התאמת המועמד/ת לתפקיד המבוקש.
- הודעה על כשירותו/ה לתפקיד והתמיכה בה.
- הערות במקרים של אי-התאמה לתפקיד והבהרה על כך.

בסיום, הטופס נכתב על ידי עיריית מודיעין מכבים רעות כחלק מתהליך הגיוס והמיועד לבדוק את הכשירות הרפואית של מועמדים לעבודה בעירייה.