טופס אישור על מוגבלות – טופס הצהרת רופא להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: טופס הצהרת רופא - אישור על מוגבלות

תכנית ומטרת הטופס: הטופס משמש לאישור מוגבלות של אדם לפי הגדרת החוק, על מנת להעניק לו זכויות וסיוע מתאים לצרכיו.

הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי האדם המוגבל:
- שם: ____________________
- מס' תעודת זהות: ____________________

2. הצהרת אישור על מוגבלות:
"הנני לאשר, כי __________ (שם האדם המוגבל), מס' תעודת זהות ______________, הוא אדם עם מוגבלות כהגדרתה בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח - 1998, וכי הוא זקוק לסיוע אישי בשל מוגבלותו. המוגבלות אינה נחלשת תוך 60 ימים ממועד התפקיד, ואין הצפן שהמוגבלות תחזור על עצמה."

3. תאריך: _____________
חתימה וחותמת הרופא: _______________

4. הגדרת אדם עם מוגבלות:
לפי סעיף 5 לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח - 1998:
"אדם עם לקות פיסית, נפשית או שכלית לרבות קוגניטיבית, קבועה או זמנית, אשר בשלה מוגבל תפקודו באופן מהותי בתחום אחד או יותר מתחומי החיים העיקריים."

5. מידע אודות האוניברסיטה:
- שם: אוניברסיטת בר-אילן
- כתובת: רמת גן, ישראל, מיקוד 5290002
- דוא"ל: dev.org@biu.ac.il
- אתר אינטרנט: www.biu.ac.il
- טלפון: 03 531 8471

6. מידע על המדור לפיתוח ארגוני, הדרכה ורווחה:
- תחום פעילות: הגדרת תהליכי אירגון, הדרכה וטיפוח עובדים

סיכום:
הטופס "אישור על מוגבלות" משמש להצהרת הרופא בנוגע למוגבלות של אדם לפי הגדרת החוק. הטופס מתייחס לאדם עם לקות פיסית, נפשית או שכלית, המוגבל באופן מהותי בתחום אחד או יותר מתחומי החיים העיקריים. המילוי נדרש לסיוע בהענקת זכויות וסיוע מתאימים לצרכיו של האדם המוגבל. הטופס מכיל פרטי האדם המוגבל, ההצהרה הרופאית, הגדרת המוגבלות, ומידע אודות האוניבר