טופס בדיקה למטופלים פריודנטליים – ביטוח בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "טופס בדיקה למטופלים פריודנטליים" של חברת ביטוח הפניקס הוא טופס שמשמש למבצע בדיקת מצב פריודונטלי (בריאות החניכיים והרקמות המסביב לשיניים) לטובת הגינון טיפולי מתאים. הטופס מיועד לפטופלים הנכנסים לטיפול פריודונטלי בתכנית הביטוח הבריאותית של החברה. הטופס מאפשר לרופא המתמחה לבצע בדיקת מצב פריודונטלי, לציין את ממצאיו ואת תוצאות הבדיקה ולהמליץ על הטיפולים הנדרשים.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:

1. פרטי המטופל:
- שם משפחה
- שם פרטי
- תעודת זהות
- מקום העבודה
- מספר פוליסת ביטוח

2. ממצאי בדיקה לפני כל טיפול:
- מדדי דלקת I.G.
- ערכים שונים הקשורים להתקדמות פריודונטיטיס (בפרמטרים 0-4)
- ערכים שונים הקשורים לעצם אבוד (בפרמטרים 0-3)
- ערכים שונים הקשורים לתזוזת השן (בפרמטרים 2-3)
- אבחנות פריודונטיות (בפרמטרים 0-4)
- ערכים שונים הקשורים לאבנית (בפרמטרים 0-3)
- פרוגנוזה של השן (ברקע הפרטים של השן במטופל)

3. מילוי עומק הכיסים:
- סימון של עומק הכיסים מסביב לכל שן הנבדקת.

4. מילוי טיפול פרוגנוזה:
- שמות השיניים שנבדקו.
- השמות סמנטיים (H, Q, T) המציינים את הפרוגנוזה של השן לטיפול.

5. פרטי הרופא הממליץ:
- שם משפחה ושם פרטי.
- מספר רישיון רופא ומומחה.
- כתובת הרופא.
- פרטי יצירת קשר (טלפון).

6. תאריך חתימה וחותמת המטופל.

בפרק העליון של הטופס מצוינים פרטי החברה, מספרי טלפונים ליצירת קשר וכתובת למשלוח הדואר.