תפריט
שם הטופס: בדיקת אקו לב במאמץ בהשראת דוביוטמין
מטרת הטופס: הטופס מכיל הסכמה ומידע הנדרש לביצוע בדיקת אקו קרדיולוגית במאמץ בהשראת דוביוטמין (Dobutamine Stress Echo - DSE). הבדיקה מתבצעת בכדי לבחון את התכווצות הלב במאמץ לחולים שאינם מסוגלים לבצע מאמץ בהליכה, ובזמן זה מתבצעת גם עירוי של תרופה בשם "דוביוטמין" לסיוע בגרימת מאמץ ללב.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה.
2. תעודת זהות.
3. הסכמת החולה לביצוע הבדיקה והבנת הסיכונים האפשריים.
4. חתימת החולה ותאריך החתימה.
5. שם הרופא, מספר רישיון רופא, וחתימת הרופא.
מסקנה:
הטופס המתואר הוא טופס הסכמה לביצוע בדיקת אקו לב במאמץ בהשראת דוביוטמין (DSE). הבדיקה נעשית בכדי לבדוק את פעילות הלב במצב מאמץ ולאמץ את הלב באמצעות תרופה. הטופס מכיל את הסעיפים הנדרשים למילוי ולהסכמת החולה לביצוע הבדיקה, וכן מידע אודות הרופא המבצע את הבדיקה. הטופס נפתח עם שם וסמל המוסד הרפואי השייכים להסתדרות הרפואית בישראל, ומציין את החברה לניהול סיכונים ברפואה והאיגוד הקרדיולוגי בישראל.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
