טופס בדיקת אקו לב בעובר להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס הוא טופס הסכמה לבדיקת אקו לב עובר, שנמצא בתחום ההסתדרות הרפואית בישראל, משום שבדיקת אקו לב עובר היא בדיקה חשובה בהריון. המטרה העיקרית של הטופס היא לספק הסכמה מצד האשה הרה לביצוע בדיקת אולטרסאונד אקו לב עובר, שבמהלךה מתבצעת חינת מבנה, פעילות ותפקוד לב העובר. הבדיקה מתייעשת בדרך כלל במהלך הטרימסטר השני להריון.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:

1. פרטי האשה הרה:
- שם מלא
- תעוזת זהות

2. הסיבה לביצוע הבדיקה:
- הפנייה רפואית (עם פירוט הסיבה) או האם הפנייה היא על פי בקשתה של האשה הרה.

3. פרטי הבדיקה:
- האם זו בדיקה ראשונה או חוזרת.
- גיל ההיריון בשבועות.

4. הסבר על הבדיקה:
- הסבר מפורט על המהות של הבדיקה, המטרה שלה, והמגבלות הטכניות שלה.
- הדגשה על כך שלא ניתן לאתר ולזהות את כל המומים והליקויים האפשריים בשל מגבלות הבדיקה והפיזיולוגיה העוברית.

5. התיאור של יתרונות והגבלות הבדיקה:
- תיאור של התיאור של יתרונות הבדיקה, כמו זיהוי מומים בלב והפרעות בקצב הלב.
- הגבלות הבדיקה, הכוללות התלויות במידת הדיוק ויכולת האיתור של המומים והפגמים התלויות במגוון גורמים.

6. החתימה של האשה הרה:
- שם האשה הרה.
- תעוזת זהות.
- חתימה על ההסכמה לביצוע הבדיקה, עם הבנת ההסברים והמגבלות.

7. פרטי הרופא:
- שם הרופא.
- מספר רישיון.

מסקנה:
הטופס הוא "טופס הסכמה לבדיקת אקו לב עובר" שניתן על מנת לקבוע הסכמה מצד האשה הרה לביצוע בדיקת אולטרסאונד אקו לב עובר. הטופס מסביר את המטרה וההגבלות של הבדיקה, ומספק את ההסכמה הנחוצה לביצוע הבדיקה.