טופס בדיקת מח עצם להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד ישראלי להמטולוגיה ולרפואת עירויים - בדיקת מח עצם: ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ת ק י ד ב ח מ ם צ ע / B O N E M A R R O W E X A M I N A T I O N 1 - 9 0 9 3 - 2 4 - 2 0 2 1

מטרת הטופס:
הטופס משמש לביצוע בדיקת מח עצם, שבה נבדקת נוכחות מחלה במח העצם ונקבע הטיפול המיטבי עבור המטופל. בנוסף, הטופס מכיל הסכמה מצד המטופל לביצוע הפעולה הרפואית ומאמצים להסבר הפרוטוקול והסיכונים הפוטנציאליים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. הבעיה הרפואית בגינה מבוצעת הבדיקה.
2. הסכמת המטופל לביצוע הפעולה הרפואית.
3. שם המשפחה ושם הפרטי של המטופל.
4. תעודת הזהות של המטופל.
5. שם הרופא המבצע את הפעולה ושם המוסד הרפואי.

שם הטופס: B O N E M A R R O W E X A M I N A T I O N 1 - 9 0 9 3 - 2 4 - 2 0 2 1