טופס ביטול פוליסת חובה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס שומרה ביטוח - כללי - ביטול פוליסת חובה

מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת ביטול פוליסת ביטוח חובה עבור כלי רכב, ומכיל את הסעיפים שנדרשים למילוי על מנת לבצע את הביטול הנדרש.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הבעלים/המבקש לביטול:
- שם מלא (הח"מ)
- תעודת זהות (ת.ז.)
- כתובת מלאה

2. פרטי הרכב:
- מספר רישוי
- תאריכי התקופה שבה מבקשים לבטל את הפוליסה (מיום עד יום)

3. אופציות לביטול:
- אופציה 1: ביטול פוליסת ביטוח כי הרכב בבעלותך או בחזקתך, ומבקשים לבטל את הפוליסה מתאריך מסוים.
- אופציה 2: הרכב אינו בבעלותך או בחזקתך, ויש צורך לצרף אישור על העברת בעלות הרכב, ואז לצרף הודעה למחזיק הרכב על ביטול הפוליסה.

4. תיעוד נוסף:
- במקרה של אופציה 2, יש לצרף תיעוד שמאיץ את העברת בעלות הרכב ואת הודעת הביטול למחזיק הרכב.

5. במקרים מסוימים (אופציות 3-5), יש לצרף תיעוד שמאיץ את האירוע הקרוא לביטול, כגון אישור משטרה לגניבת רכב, אישור משרד הרישוי לגריטת/פירוק רכב, או דו"ח שמאי לנזק טוטאלי/אבדן להלכה לרכב.

בפינוי: המבקש מצהיר כי הכתובות והפרטים המסופקים הם אמיתיים, ומתחייב לחתום על הטופס.

תאריך חתימה: [מסמך לא מספק תאריך חתימה]