טופס בקשה – חיוך לטובה מרפאה ניידת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס בקשה לסיוע בניידת טיפולי שיניים

מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת סיוע בטיפולי שיניים מהקרן לרווחת נפגעי השואה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים (שם, תאריך לידה, מצב משפחתי, מין, ארץ לידה, כתובת, מספר תעודת זהות).
2. פרטי התקשרות (טלפון, נייד).
3. פרטי הכנסות חודשיות (בטחון לאומי, פנסיה, מקור אחר).
4. פרטי טיפול שיניים הנדרשים (סוגי טיפול, מספר שיניים טבעיות שנותרו, שאלות נוספות על התותבות).
5. הצהרה והסכמה לשימוש והעברת מידע אישי.

כתובת לשליחת הטופס:
ת.ד. 7197, רחוב המלאכה 3, תל אביב, 6721503.

מספרי טלפון ופקס:
טלפון: 03-6968294
פקס: 03-6090866

אתר הקרן: www.k-shoa.org

הטופס פונה לנפגעי השואה בישראל שזקוקים לטיפול שיניים ומסייע להם לבקש סיוע כלפי הקרן. הקרן תכליתה להעניק טיפול רפואי שיניים באמצעות מרפאה ניידת, והיא מעניקה את הסיוע לפי הזכאות ובהתאם למידע הנמסר על ידי הפונה. הטופס מכיל הסכמה לשימוש במידע אישי ומבטיח סודיות לפרטי הפונה.