טופס בקשה לאבחון כלבת בבדיקה לבני אדם להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא טופס בקשה לאבחון כלבת בבדיקה לבני אדם: 02-02.1.12-F1 (06/1/2020). המטרה העיקרית של הטופס היא לבקש בדיקת אבחון לנגיף כלבת שנמצא בבני אדם.

הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס:

1. פרטי השולח: שם המשלח (כללית/לאומית/בית-חולים), טלפון/פקס, כתובת מייל.

2. פרטי הרופא השולח: שם הרופא וחתימתו.

3. פרטים אישיים של הנבדק: שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, מין, תאריך לידה, עיר מגורים, תאריך תחילת המחלה, היסטוריה קצרה וסימנים קליניים.

4. מקור הדגימה: סוג הדגימה שנלקחה (דם מלא/סרום, רוק, CSF, ביופסיית עור), תאריך לקיחת הדגימה, מספר הדגימה.

5. בדיקות נדרשות: סוגי הבדיקות שנדרש לבצע - real-time PCR ו/או סרולוגיה לנגיף הכלבת.

6. הנחיות ללקיחה, משלוח ושינוע דגימות לאבחון נגיף כלבת בבני אדם: הוראות ללקיחת דגימות רוק, נסיוב ונוזל שדרתי, ביופסיית עור מאזור העורף לצורך בדיקה. כמו כן, הוראות לשינוע ושליחה של הדגימות למעבדה, כולל הדרכת השליחה בתנאי קירור.

7. כתובת למשלוח הדגימות: כתובת המעבדה לכלבת במכון הווטרינרי, כולל פרטי ייעוד למשלוח הדגימות.

סך הכל, הטופס מבקש את פרטי הנבדק, מקור הדגימה, סוגי הבדיקות הנדרשות והוראות ללקיחה ושינוע של הדגימות למעבדה. הטופס משמש ככלי לבקשת אבחון לנגיף כלבת בבני אדם ומפרט את השלבים הנחוצים להשליח את הדגימות לבדיקה במעבדה.