תפריט
הטופס: "טופס קופת חולים לאומית - לאומית כסף וזהב - בקשה לביטול חברות שבן ביטוחים"
מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת ביטול חברות בקופת חולים לאומית - לאומית כסף וזהב, כולל ביטוח "לאומית סיעוד".
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הבקשה:
- שם משפחה ושם פרטי של המבקש ביטול חברות.
- מספר תעודת הזהות של המבקש.
- מספר טלפון ליצירת קשר.
2. פרטי הביטול:
- סימון במלבן ליד שמות החברות שברצונך לבטל: "שב"ן" ו"ביטוח 'לאומית סיעוד'".
3. הצהרות:
- המבקש מאשר שהוא מבין כי לאחר ביטול החברות, לא יהיה זכאי לשירותים רפואיים במסגרת השב"ן ולא יקבל כיסוי מהפוליסה הסיעודית.
- המבקש מאשר כי הצטרפות מחודשת לשב"ן דורשת תקופות המתנה ומילוי הצהרת בריאות חדשה ואישור המבטח.
4. חתימות:
- חתימת המבקש.
- חתימת מבוטחים מעל גיל 20 (אם ישנם).
5. תאריך:
- מילוי תאריך הבקשה.
הטופס מיועד לבטל חברות בקופת חולים לאומית - לאומית כסף וזהב, כולל ביטוח "לאומית סיעוד". לאחר ביטול, המבקש לא יהיה זכאי לשירותים רפואיים במסגרת השב"ן ולא יקבל כיסוי מהפוליסה הסיעודית. יש למלא פרטי הבקשה והביטול, לאשר הצהרות חשובות ולחתום על הטופס. הטופס יש לשלוח למחלקת קשרי לקוחות של קופת חולים לאומית.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
