טופס בקשה לבירור חיוב חריג בעד צריכת מים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס מי לוד - בקשה לבירור חיוב חריג בעד צריכת מים

מטרת הטופס:
בקשה לבירור חיוב חריג בעד צריכת מים. נפרט את הסעיפים הנדרשים למילוי:

1. תאריך בקשה.
2. כתובת מגורים ברחוב בר כוכבא 2, קומה 2, מתחם העירייה החדש, אגף המסחר, לוד, מיקוד 7122302.
3. פרטי יצירת קשר: טלפון - 160-800-800-1, אימייל - info@mei-lod.co.il.
4. שם הלקוח.
5. מספר טלפון.
6. כמות המים שנמדדה במד המים:
a. בתקופת החיוב.
b. בתקופה המקבילה בשנה הקודמת או בשתי תקופות החיוב האחרונות שבהן נקרא מד המים.

7. מספר משלם דואר אלקטרוני.
8. סעיפים למילוי הטופס:
a. הסברים למילוי הטופס.
b. חתימת המבקש והתחייבות שלו כי לא ידועה לו כל סיבה לצריכה החריגה מאוד.
c. אפשרות לנציג מטעמכם לבקר בנכס ולבדוק את נסיבות הצריכה החריגה מאוד.
d. ציון שאין הגשת בקשה לבירור חיוב חריג בשנתיים האחרונות במד המים המשויך למבקש.

טופס זה מיועד לשני המינים ומנוסח בלשון זכר לנוחות.