תפריט
הטופס הנ"ל הוא "טופס קופת חולים לאומית - מנהלות - בקשה לדיון בועדת חריגים". המטרה של הטופס היא להגיש בקשה לוועדת חריגים שבמסגרתה ניתן לדון במתן שירות בריאות שאינו כלול בסל השירותים הבסיסיים.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטים אישיים: שם מלא, תעודת זהות, גיל, מין, כתובת, מספר טלפון, מספר נייד.
2. פרטי הפניה:
- אבחנה (נדרש למלא את השדות הרלוונטיים).
- שם התרופה או הפרוצדורה הרפואית שנדרשת כחריג.
- סיבת הפנייה לועדת חריגים.
3. פירוט הרקע הרפואי לבקשה: כאן על המבקש למלא את הפירוט הרפואי הנדרש, כולל צירוף מסמכים רפואיים לתמיכה בבקשה.
4. חתימת המבקש: המבקש צריך למלא את שמו המלא, לחתום ולציין את התאריך.
מטרת הטופס היא לאפשר לאנשים להגיש בקשה לקבלת שירות בריאות שאינו כלול בסל השירותים הבסיסיים, דרך ועדת חריגים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
