טופס בקשה להכרה בזכויות בני משפחה – בשירות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס אגף משפחות והנצחה - הכרה וקביעת זכאות

מטרת הטופס:
הטופס משמש לבקשה להכרה בזכויות בני משפחה של חיילים שנספו במערכה, תגמולים ושיקום תש"י- 1950.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המנו חשם (שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות, תאריך לידה, ארץ לידה, שם ההורה, מספר אישי בצה"ל, מספר שוטר / סוהר, מצב משפחתי).
2. פרטי מגיש הבקשה (שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות, תאריך לידה, טלפון, טלפון נוסף, רחוב, מס' בית, יישוב, מיקוד, דואר אלקטרוני, קרבה משפחתית).
3. פרטי בן/ת זוג של השכול (שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות, תאריך לידה, טלפון, תאריך נישואין).
4. פרטים על נישואין קודמים (שם בעל/אישה של המנוח, תקופת הנישואין, סיבת פקיעתם, שם בעל/אישה של המגיש/ה, תקופת הנישואין, במקרה של גירושין – האם מקבלת מזונות).
5. פרטים נוספים (במילוי במקרה של הורים שכולים שהתגרשו).
6. שמות אחיו ואחיותיו של הנספה (שם משפחה, שם פרטי, שם ההורה, תאריך לידה, מספר זהות, כתובת).
7. תיאור נסיבות הפטירה של המנוח (חבלה / מחלה / אחר).
8. מוסדות ורופאים שטיפלו במנוח (סוג הטיפול, תאריכי אשפוז / טיפול, שם המוסד / רופא, כתובת).
9. האם נערכה / לא נערכה חקירה של נסיבות הפטירה של המנוח.
10. פרטי קופת החולים בה היה מבוטח הנספה (שם קופת חולים, סניף, כתובת, מספר חבר).
11. בחירה בזכויות מכוח חוקים אחרים.
12. הצהרה (מאשר/ת חתימת המסמך באופן דיגיטלי).
13. פרטי עובד סוציאלי / קצין נפגעים / שנוכח בעת מילוי הטופס (שם מלא, תפקיד, תאריך, טלפון).

שם הטופס: טופס אגף משפחות והנצחה - הכרה וקביעת זכאות