תפריט
הטופס "בקשה להעברת לקוח למרכז רפואי אחר" הוא טופס של קופת חולים לאומית - מנהלות. מטרת הטופס היא לאפשר ללקוחות לבקש העברתם למרכז רפואי אחר לטובת טיפולים רפואיים. הטופס מכיל את הפרטים הנדרשים למילוי בכדי לבצע את ההעברה הנדרשת.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי הלקוח:
- שם פרטי ושם משפחה.
- מספר תעודת זהות.
- כתובת עדכנית.
- מספר טלפון ומספר נייד.
2. פרטי ההעברה:
- סניף ממנו מתבקשת ההעברה (שם סניף ומספר מזהה במחוז).
- סניף לסמך אליו מתבקשת ההעברה (שם סניף ומספר מזהה במחוז).
- נתוני האדם אליו מתבקשת ההעברה (שם פרטי, שם משפחה, מספר תעודת זהות).
3. פרטי הבקשה:
- האם הבקשה כוללת העברת שאר בני המשפחה למרכז הרפואי החדש.
4. פרטי העובד והסניף:
- שם הסניף ממנו יוצא הטופס.
- שם העובד/ת שממלא/ת את הטופס.
- חתימת הסניף וחתימת העובד/ת.
הטופס מכיל גם הערות בנוגע לפרטיות ולצורך העברה, ובסיומו יש צורך באישור מנהל המחוז להעברת הלקוח למרכז הרפואי החדש.
שם הטופס: בקשה להעברת לקוח למרכז רפואי אחר
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
