טופס בקשה להצבת תמרור חניית נכה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: בקשה להצבת תמרור חניית נכה

מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת חנייה מיוחדת לנכה וכלל תנאים והוראות להצבת תמרור חניית נכה בקרבת מקום מגוריו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם פרטי ושם משפחה.
2. תעודת זהות (ת.ז).
3. מספר רכב.
4. האם הרכב רשום בבעלות המבקש (כן/לא) ואם לא, אז פרטי בעל הרכב.
5. מספרי טלפון.
6. כתובת מייל.
7. כתובת מגורים.
8. המקום המבוקש לחנייה/הצבת התמרור.
9. ימי חנייה ושעות הצורך בחנייה.
10. פרטי נהג אם החנייה נחוצה לנכה שאינו נוהג.

כמו כן, יש לצרף מסמכים מרובים כוללים:
1. תג חניה לנכה ממשרד התחבורה.
2. צילום תעודת זהות עם כתובת הנכה.
3. מסמך רפואי רשמי המראה אחוזי נכות (90% ומעלה).
4. אישור ניידות או מוגבלות בהליכה מביטוח לאומי או מרופא.
5. צילום רישיון רכב ורישיון נהיגה על שם הנכה או הנהג המסיע את הנכה.
6. אישור מח' הגביה במועצה של בעליו או שוכר דירה בתוקף ובתנאי שהכתובת היא מקום מגוריה.

נוסף, יש לספק מידע על סוג הרכב בו נכה עובר והאם הוא משתמש בכיסא גלגלים, הליכון או קביים. גם יש להציע פרטים אודות המרחק בין המגורים לחנייה המבוקשת ואם קיימת חנייה פרטית. כמו כן, לצרף סיכום מביטוח לאומי או משרד התחבורה לגבי מגבלות הניידות וסיכום רופא מומחה אורטופד בנושא.

מטרת הטופס היא לאפשר לנכה לקבל חנייה מיוחדת קרובה למגוריו בהתאם לצרכיו ולמגבלותיו, בפרוטיות ובהתאם לסימוכין הרפואי.