טופס בקשה להתאמות בבחינות בגין לקויות רפואיות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: בקשה להתאמות בבחינות בגין לקויות רפואיות

מטרת הטופס: הטופס מיועד לסטודנטים שיש להם לקויות רפואיות והם מבקשים התאמות בבחינות לצורך הלמידה האקדמית.

סעיפים שנדרשים למילוי:
חלק א' – למילוי על ידי הסטודנט:
1. פרטי הסטודנט (שם, משפחה, תעודת זהות, דוא"ל, טלפון, שנת לימודים).
2. פרטי החוג (חד-חוגי/דו-חוגי, פקולטה).
3. הצהרה על היכולת למלא בקשה או אי הגשת בקשה בסופם.
4. אם יש רקע רפואי, הצהרה על אבחנה והתרת סודיות.

חלק ב' – למילוי על ידי הרופא המטפל:
1. פרטי טיפול נוכחי ומידע נוסף על הטיפול (אבחנה, מגבלות תפקוד).
2. האם קיימים מצבים שעשויים להשפיע על התפקוד האקדמי.
3. היכולת לסייע בהתאמות בבחינות.
4. פרטים נוספים ליצירת קשר.

חלק ד' – המלצת רופא האוניברסיטה:
1. אישור או דחייה לקבלת התאמות בבחינות, והנימוקים לדחייה אם רלוונטי.

שם הטופס: בקשה להתאמות בבחינות בגין לקויות רפואיות.