טופס בקשה להתשתתפות בהוצאות טיפולי שיניים לתלמיד שנפגע בתאונה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס מועצה אזורית גולן - חינוך - בקשה להתשתתפות בהוצאות טיפולי שיניים לתלמיד שנפגע בתאונה

הטופס מכיל בקשה להשתתפות בהוצאות טיפולי שיניים לתלמיד שנפגע מתאונה, במסגרת סיוע וולונטרי ממשרד החינוך והקרן הפנימית. הטופס מחולק לשלושה חלקים, הכוללים פרטי התלמיד וההורה/אפוטרופוס, פרטי המוסד החינוכי בו לומד התלמיד, ופרטי הרופא המטפל והטיפולים הנדרשים.

הסעיפים שנדרשים למילוי:

חלק א':
1. פרטי התלמיד הנפגע: שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, תאריך לידה, תאריך אירוע.
2. פרטי ההורה/האפוטרופוס: שם ושם משפחה, טלפון, טלפון נייד, כתובת, כתובת מייל.
3. נסיבות האירוע: הצהרה המספקת מידע על האירוע והסיבות.
4. ויתור על סודיות רפואית: הסכמה למסירת מידע רפואי.

חלק ב':
1. פרטי המוסד החינוכי בו לומד התלמיד: שם המוסד, סמל המוסד, כתובת, טלפון.
2. אישור התלמיד להשתתפות בהוצאות טיפולי שיניים.

חלק ג':
1. פרטי הרופא המטפל: שם משפחה, שם פרטי, מספר רישיון, שם מרפאה וכתובת, טלפון מרפאה, טלפון נייד, דוא"ל.
2. פירוט הטיפולים שבוצעו: תאריך, תיאור, מספר שן, מחיר, צילומים במקרים המצריכים.

מטרת הטופס:
הטופס מיועד להגשת בקשה להשתתפות בהוצאות טיפולי שיניים לתלמיד שנפגע מתאונה, על מנת לקבל סיוע וולונטרי ממשרד החינוך והקרן הפנימית.

שם הטופס:
בקשה להתשתתפות בהוצאות טיפולי שיניים לתלמיד שנפגע בתאונה