טופס בקשה לוועדת שמות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס בקשה לקריאת שם לרחוב" ממועצת המקומית קרית עקרון - הנדסה. מטרת הטופס היא בקשה להצטרפות ולשיוך שם לרחוב ביישוב, ובו נדרשים פרטים שונים על המבקש וגם על השם שהוא מבקש להקדיש לרחוב.

הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס כוללים:
1. שם המבקש/ת.
2. כתובת (כולל דוא"ל) של המבקש/ת.
3. מספר טלפון (כולל נייד) של המבקש/ת.
4. מהות הבקשה - פרטים נוספים על הסיבה לבקשת שיוך שם לרחוב.
5. פרטים על השם המבוקש: שם המנוח/ה, שם המנוח/ה באנגלית, תאריך לידה, תאריך פטירה (עם תנאי לפיו הבקשה תתקבל רק אם חלפו לפחות 24 חודשים ממועד הפטירה), שנת עלייה לארץ, תאריך התיישבות ותקופת פעילות ביישוב קרית עקרון.
6. הקשר של המבקש/ת לנשוא הבקשה.
7. נימוקים לבקשה - הסיבות המפרטות למה השם המבוקש רלוונטי וראוי לשיוך לרחוב.
8. פעילות ציבורית, התנדבותית או אחרת בקרית עקרון - יש לפרט פרטים על הפעילות המסייעת להבין את ההשפעה של המבקש/ת על חיי החברה ביישוב.
9. פרטים על תפקידים שמילא/ה המבקש/ת.
10. פעילות ארצית, לאומית או אחרת בארץ ובחו"ל.
11. מסמכים מצורפים: אישורים ומכתבי המלצה מאנשי ציבור, פרסומים על המנוח/ה, הנצחות אחרות, רחובות ושמות קרובי משפחה ביישוב או במקום אחר.
12. חתימת המבקש/ת.

מזכירת ועדת השמות תעדכן את הפונה לאחר הוועדה.