תפריט
שם הטופס: טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OUT OPT) עד גיל 18.
תקציר התוכן ומטרת הטופס: הטופס הוא בקשה מאנשים עד גיל 18 ליצוא מרשת השיתוף של מידע רפואי לאומי בישראל (רשת שתופף מידע רפואי מגורם המטפל לרשת מרפאות ובתי חולים). הטופס מכיל הצהרה בה מבקשים ליצוא את המידע הרפואי של הגורם (את עצמם או בני משפחה תחת גיל 18) מהרשת, מסיבה של משמעות הפרטיות או על פי רצונם.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם פרטי, שם משפחה, מספר זהות, מין, תאריך לידה, וכתובת של המבקש (אנשים עד גיל 18 והוריהם).
2. המבוטח/ת בקופת החולים אליה משוייך/ת המבקש.
3. הצהרת המבקשים כי הם מבינים את ההשלכות של היציאה מרשת שיתוף המידע והסיכונים הקשורים לכך.
4. הסכמה להוצאת המידע מהרשת שיתוף המידע ולהגשת מידע רפואי בצורה מפורטת לגורם המטפל.
5. המבקשים מצהירים כי הם ימסרו לגורם המטפל את המידע הרפואי הדרוש והמתאים לטיפול.
6. המבקשים מאשרים כי הם ימסרו לקופת החולים סיכום ביקורים או אשפוזים של בני/ביתי.
7. המבקשים מאשרים כי יחזרו בבקשה להצטרף לרשת במקרה הצורך, וכי הם יצטרכו למלא טופס חדש.
8. הצפייה במידע על בני/ביתי מארגוני בריאות אחרים לא תאפשר.
ישנם סעיפים נוספים שכוללים הסכמה להגיש מחדש בקשה במידה ובני/ביתי יחזרו לקופת החולים, פרטים לטובת יעוץ ובירורים, וחתימות המבקשים וההורים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
