תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס בקשה למידע רפואי עבור חברות" של קופת חולים לאומית. המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר לגורמי חוץ, כמו רופאים או גורמים רפואיים אחרים, לבקש ולקבל מידע רפואי בנוגע ללקוחות של הקופה. הטופס מבקש פרטי יצירת קשר, מסמכים המאמתים את זהותם של המבקשים ואישורי חתימה, ומציין את התיקים הרפואיים שמבקשים לקבל מידע עליהם.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי הבקשה: מספר טלפון לבירורים, שעות המענה הטלפוני, פרטי משרד (על מנת לקבל אישור לצילום התיק הרפואי), ותאריך בקשה.
2. ציון תחומי הטיפול המבוקשים: יש לסמן ב-X את תחומי הטיפול בהם המבקשים מעוניינים לקבל מידע.
3. פרטי המבקש: כאן מציינים את ת.ז. של הלקוח ושמות פרטיו.
4. פרטי הנפגע: נפגע המבקש מידע רפואי במסגרת תאונת דרכים, תאונת עבודה או אחר.
שם הטופס: טופס בקשה למידע רפואי עבור חברות.
מסטופס, בעמוד 2, מצוין הסעיף שמתאר את תחומי הטיפול המבוקשים למידע (כללי, אורטופדיה, נוירולוגיה ועוד), והמבקש מתבקש לציין טווח שנים לגבי התיקים הרפואיים שמבקש לקבל מידע עליהם.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
