תפריט
הטופס הנ"ל הוא "טופס בקשה למידע רפואי לעורך דין" של קופת חולים לאומית. המטרה של הטופס היא לאפשר לעורך הדין לקבל מידע רפואי רלוונטי לצורך תיק המשפטי שהוא מייצג.
בטופס מצוין כי גורמי חוץ, כלומר אנשים חיצוניים למערכת הבריאות, יכולים לפנות לקופת חולים לאומית לצורך קבלת מידע רפואי על לקוחותיהם. למענה לבקשות אלו נקבעים סעיפים שחובה למלא בטופס:
1. פרטי הבקשה: מכתב מקדים המציין את פרטי המשרד של העורך דין.
2. פרטי הבקשה בשם הלקוח: פרטים אישיים של הלקוח המבקש את המידע הרפואי.
3. תיקים רפואיים מבוקשים: רשימת תחומי הטיפול הרפואי שהלקוח מבקש לקבל מידע עליהם. כל תיק רפואי נדרש להכיל דוחות רפואיים שונים.
4. עלות תיק רפואי: יידע את הלקוח על עלות כל תיק רפואי והמגבלות המונעות על גבי הגבול המקסימלי לתיקים רפואיים שניתן לקבל.
5. נסיבות הבקשה: המטרה של המידע הרפואי שמבוקש על ידי העורך דין, כמו תאונת דרכים, תאונת עבודה, צורך רפואי ועוד.
6. אופן המשלוח: בחירה באופן המשלוח הרצוי למידע הרפואי, כמו דואר אלקטרוני או דואר רשום, וכל פרטי הכתובת הרלוונטית.
שם הטופס: טופס בקשה למידע רפואי לעורך דין.
הטופס נועד לסייע לעורכי דין בקבלת מידע רפואי רלוונטי לתיקי המשפט שהם טופסים. הוא דורש מהלקוח למלא את הפרטים הרלוונטיים ולציין את סיבת הבקשה, ומבהיר את התהליך להשגת המידע והמגבלות שעשויות להתייחס לכמות התיקים הרפואיים שניתן לקבל.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
