טופס בקשה לניתוק מד מים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: טופס בקשה לניתוק מד מים

מטרת הטופס: הטופס משמש לצרכנים המעוניינים לבקש ניתוק של מד המים בנכסם. הטופס מבקש מהצרכנים למלא את פרטי הנכס, פרטי המשלם, ולהצהיר על סיבת הבקשה לניתוק המד.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנכס:
- כתובת הנכס
- ישוב
- מספר הנכס
- מספר מד המים
- מספר זיהוי המים
- קריאה ע"י תושב
- תאריך קריאה

2. פרטי המשלם:
- שם פרטי ומשפחה חברה
- ת.ז ח.פ
- טלפון נייד
- טלפון נייח
- פקס
- מייל

3. תאריך קבלת בקשה
4. קריאה הערכה קריאה
5. הערכה לשימוש פנימית:
- מד ראשי - בדיקת צריכות מים במדים המשויכים: תקין / לא תקין לשימוש פנימי

6. צהרת המבקש:
- המבקש מביע את רצונו לנתק את מד המים בנכסו לזמן שאינו מוגבל, אלא אם יודיע על כך לתאגיד. והוא מודגש על כך שבמקרה כזה, בעת החזרת מד המים, יוכל לחברו שנית.
- המבקש מצהיר על כך שאין צרכנים אחרים המתגוררים בנכס בו הוא מבקש לנתק את מד המים.

7. תאריך הסבר כללי:
- חתימת כל הצרכנים המתגוררים בנכס היא חובה.
- צרכנים שהצטברו בנכס חובות גינם יהיו אחראים לשלם עליהם.
- הודעה על ניתוק המד תישלח תוך 14 ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה לניתוק מד המים.

שם הטופס: טופס בקשה לניתוק מד מים