טופס בקשה לעריכת בירור של חיוב להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס הבאר השלישית - בקשה לעריכת בירור של חיוב

מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת עריכת בירור בנוגע לחיוב צריכת המים, על פי סעיף 43 בחוק המים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי משלם: שם משפחה, פרטי ת.ז / ח.פ, טלפון נייד, פקס, דוא"ל.
2. פרטי הנכס: כתובת הנכס, מספר נכס, זיהוי מים, מספר מד מים.
3. קריאת צרכן: תאריך קריאת המד הקודם וקריאת המד הנוכחי.
4. הצהרת המבקש: מצהירים על נכונות לביצוע בדיקת נזילות ברשת הפרטית ועל אי קיום נזילות מורגשת, וכן על סגירת צריכת המים במערכת המים הפרטית בזמן הבדיקה.
5. אופן קביעת החיוב: האם החיוב מבוצע לפי קריאת מד מים או לפי הערכת צריכה.
6. זמן מאז המועד האחרון שבו כויל המד.
7. האם מד המים נבדק במבדקה לפי סעיף 26 והאם הוא נמצא תקין.
8. בבדיקת מד מים ראשי - צריכת המים במדי המים המשויכים לאותו נכס.
9. נספח: הצהרת קבלת הסבר והסכמה לתנאים.

טופס זה מיועד לבקשת עריכת בירור של חיוב צריכת המים על פי סעיף 43, ויש למלא את הפרטים ולשלוח את הטופס יחד עם המסמכים הנדרשים לתאגיד באמצעות ההתקשרות המצוינת במטה.

שם הטופס: טופס הבאר השלישית - בקשה לעריכת בירור של חיוב