טופס בקשת הורים להנגשה פרטנית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס בקשת הורים להנגשה - טופס 1

מטרת הטופס:
טופס זה הוא בקשה מהורים או מגורם אחר לקבלת הנגשה פרטנית לתלמיד במוסד חינוך יסודי בעיריית פתח תקווה, על פי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע"ח 2018.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם התלמיד.
2. תאריך לידה של התלמיד.
3. מספר תעודת הזהות של התלמיד.
4. שם ההורה ומספר תעודת הזהות של ההורה.
5. כתובת מלאה.
6. שם הגן/בית הספר בו לומד התלמיד.
7. מספרי טלפון רגיל ונייד ליצירת קשר עם המגיש את הבקשה (הורה או רושם).
8. כתובת דואר אלקטרוני של מגיש הבקשה.
9. פרטים אודות התפקוד המוגבל של התלמיד בתחומים השונים במוסד החינוך.
10. הצצת מסמכים רפואיים ואחרים שמעידים על אופי המגבלות של התלמיד וקשורים לתפקודו במוסד החינוך.
11. סוג ההתאמות המבוקשות.
12. פרטים אם התלמיד או ההורה המבקש קיבלו התאמה בפועל או סיוע כספי מגורם אחר לצורך התאמה, ומיהו הגורם המסייע.
13. הערות נוספות לשיקול דעת הגורם המבקש.

שם הטופס:
טופס בקשת הורים להנגשה - טופס 1