תפריט
טופס ביטוח הראל - ביטוח בריאות
מטרת הטופס:
הטופס הוא בקשת מידע רפואי ווויתור על סודיות במסגרת ביטוח בריאות מאת הביטוחים השונים. באמצעות הטופס, המבוטח מתנהג לסירוב סודיות לגבי מידעו הרפואי ומאפשר לעובדי רפואה ומוסדות רפואיים לשתף אותו מידע רפואי.
הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מבוטח: שם פרטי, שם משפחה, מספר תעודת זהות, שם האב, כתובת, מספר עיר, מיקוד, טלפון.
2. החתימה של המבוטח או האפוטרופוס (במקרה של קטין ירשמו פרטיו).
3. המבוטח מתנהג לסרוב סודיות ביחס למידע הרפואי שבידי עובדי רפואה ומוסדות רפואי, כמו גם לחברות הביטוח ומאגרי מידע מסוימים.
4. אישור להעברת מידע רפואי לחברות הביטוח הקיימות וליועץ הביטוחי.
5. המבוטח מוותר על סודיות זו ביחס למבקשים ולמי מטעמם.
6. חומת עם פרטי רישיון למטפל במבוטח, אם קיימת.
7. חותמות עד למהימן במידה וקיימת, בנוסף לחתימת המבוטח.
שם הטופס: טופס ביטוח הראל - ביטוח בריאות
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
