תפריט
שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה: ב
תכנית הטופס:
הטופס המתואר הוא טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות, שבו המבוטח מסכים לספק לחברת הביטוח הראל ולמי מטעמה את מידע רפואיו ופרטיו האישיים. הטופס נועד לצורך ניהול בקשות ותקנות בתחום הביטוח והרפואה.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם קופ"ח וסניף.
2. מספר חבר ושם המוסד הביטוחי הקודם.
3. פרטים אישיים של המבוטח: שם פרטי ושם משפחה, מספר ת.ז., כתובת, פרטי יצירת קשר (טלפון, פקס, דוא"ל).
4. הצהרת המבוטח המסכימה למסור את המידע הרפואי ולוותר על סודיותו, כולל כל פרטי הבריאותיים הפיזיים והנפשיים, ומספר רשותות שמאפשרות לרופאים ולמוסדות רפואיים לשתף את המידע הזה עם חברת הביטוח וגורמים רלוונטיים נוספים.
מטרת הטופס:
המטרה העיקרית של הטופס היא לקבל את הסכמת המבוטח למסור את המידע הרפואי הכולל מידע פיזי ונפשי לחברת הביטוח ולנותני שירותים רפואיים, ולוותר על הסודיות של המידע כאשר זה מגיע לצורך ניהול בקשות והחלטות בתחום הביטוח והרפואה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
