תפריט
טופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח תאונות אישיות
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים לצורך איסוף מידע רפואי והוויתור על סודיות על מנת לאפשר לחברות הביטוח ומוסדות רפואיים לגשת למידע הרלוונטי לצורך טיפול רפואי וביטוחי בתחום הבריאות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם קופ"ח סניף מס' חבר
2. שם קופ"ח קודמת מס' אישי בצה"ל
3. שמות רופאים, מכונים ומעבדות (עד 4)
4. חתימת המבוטח/אפוטרופוס (במקרה של קטין/חסוי, יציינו את שמם ויחתמו על המסמך כל האפוטרופוסים על פי דין, במידה וקיים צו מינוי אפוטרופוס - יש לצרףו)
5. חתימת עד מהימן תאריך ומס' ת.ז. (רופא/אחות/עו"ד/עובד סוציאלי/סוכן ביטוח במקרה של חסוי - אפוטרופוס)
6. חותמת עם מס' רישיון (עד מהימן - רופא/אחות/עו"ד/עובד סוציאלי/סוכן ביטוח)
שוספה:
- המבוטח מוותר על סודיות בכל מידע רפואי והוא מתיר להעביר אותו לחברות הביטוח ומוסדות רפואיים הרלוונטיים.
- המבוטח מתיר גם למסור מידע רפואי למאגרי רכב חובה.
- הוויתור על סודיות מחייב את המבוטח לאייש את הוויתור גם על רשימות הרופאים שטיפלו בו בעבר.
- הוויתור מחייב גם את המוסדות המנהלים קרנות פנסיה וארגונים ממשלתיים אחרים לשמור על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותיים של המבוטח.
שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח תאונות אישיות
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
