טופס בקשת סיוע לחולה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: טופס האגודה למלחמה בסרטן - בקשת סיוע לחולה

תכנים ומטרת הטופס: הטופס משמש כבקשה לסיוע חומרי ראשוני עבור חולה סרטן. הוא נועד לאגדה למלחמה בסרטן לסייע לחולה סרטן במילוי פרטים אישיים וכלכליים, על מנת להעניק לו תמיכה כלכלית וחומרית בתקופה קשה זו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים כמו שם מלא, תאריך לידה, ארץ מוצא, שנת עלייה, ומצב משפחתי.
2. פרטי בן/בת הזוג, כולל שם ותעודת זהות.
3. פרטי כתובת מדויקת למשלוח דואר.
4. אבחנה רפואית וסוג הטיפול שניתן לחולה.
5. פרטים כלכליים כמו הכנסות מעבודה, הכנסות מבן/בת הזוג, פנסיה ומקורות כנסה נוספים.
6. הוצאות דיור, כמו שכר דירה ומשכנתא.
7. פרטי ילדים וגילם, אם יש לחולה.
8. האם המשפחה מקבלת סיוע משירותי הרווחה הקהילתיים, ואם כן, סוג הסיוע.
9. פרטי העו"ס המטפל או העו"ס המוטב להמחאה.
10. פרטים נוספים כמו האם החולה מוכר ליחידה להמשך טיפול של קופ"ח או האם הוא מופנה למעון צ'ארלס קלור.

שם הטופס: טופס האגודה למלחמה בסרטן - בקשת סיוע לחולה