טופס דווח על פרטי הבנק והחשבון לצורך העברה בנקאית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס ביטוח הראל - ביטוח רכב - טופס דווח על פרטי הבנק והחשבון לצורך העברה בנקאית.

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ושם המטרה היא לדווח על פרטי הבנק והחשבון של המבוטח לצורך העברת תגמולי הביטוח בנקאית. הטופס מכיל פרטים חיוניים שיש למלא למענה נכון ומדויק.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. תאריך: יש למלא את תאריך המילוי של הטופס.
2. הנדון: יש לציין את הנושא או הנדון שבגיןו מול חברת הביטוח.
3. שם המבוטח: יש לציין את שם האדם או הגוף שהטופס עוסק בו.
4. פוליסה: יש לציין את מספר הפוליסה הקשורה לביטוח.
5. תאריך הנזק: יש לציין את תאריך האירוע או הנזק שנגרם ועליו מתנהג הביטוח.
6. מס' אירוע: יש למלא את מספר האירוע, אם יש כזה.
7. מס' תביעה: יש למלא את מספר התביעה, אם יש כזה.
8. מס' רכב: יש לציין את מספר הרכב הקשור לתביעה ולביטוח.

לאחר מילוי הפרטים האישיים, נדרש למלא את הפרטים הבנקאיים לצורך העברת התגמולים:
1. שם בעל החשבון: יש לציין את שם האדם החשוב בחשבון הבנק.
2. ת.ז. (כולל סיפרת ביקורת): יש לציין את התעודת זהות של בעל החשבון, כולל סיפרת הביקורת.
3. תאריך: יש לציין את התאריך בו נמלא הטופס.
4. שם פרטי ושם משפחה: יש לציין את שם המבוטח בפרט, השם הפרטי והשם המשפחה.
5. חתימת המבוטח/תחברה בע"מ: נדרשת חתימה על ידי המבוטח או החברה, ובמקרה של חברה - בצירוף חותמת החברה.

סעיף נוסף בטופס מציין כי לא ניתן להביע בטופס את הסכמתו לכיסוי הביטוח או לגובה תגמולי הביטוח, ואף לא ניתן לתאר את המסמך כהתחייבות מצד חברת הביטוח לשלם סכומים מסוימים.

מבחינה משפטית, הטופס כולל הצהרות של המבוטח המתנגדות לכל התחייבות מראש של חברת הביטוח להעביר תגמולים בדרך העברה בנקאית, ולכן יש להצטיין שכיסוי הביטוח וגובה התגמולים אינם נכנסים לתחום ההתחייבות הנוכחית של המבוטח.

הטופס כולל הכוונה לצרף צילום ברור של המחא