טופס הבקשה למסלול אישי לשיקום להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "בקשה להפניה לרופא מוסמך לבדיקה ולקביעת אחוזי נכות נפשית לפי חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס" משרד הבריאות מטרתו היא בקשה לקביעת אחוזי נכות נפשית על ידי רופא מוסמך, כחלק מתהליך השיקום לאנשים הסובלים מנכות נפשית בקהילה. הטופס נוצר במטרה לאפשר לאנשים הפונים לשיקום נכי נפש בקהילה לקבוע את רמת הנכות ואחוזי הנכות הנפשית שלהם באמצעות בדיקה מקצועית על ידי רופא מוסמך.

הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס:

1. שם מלא: השם המלא של הפונה.
2. תעודת זהות: מספר התעודת זהות של הפונה.
3. תאריך לידה: תאריך הלידה של הפונה.
4. מס' טלפון נייד: מספר הטלפון הנייד של הפונה.
5. כתובת לקבלת התשובה ממשרד הבריאות: כתובת ופרטי יצירת קשר לצורך קבלת התשובה.
6. דוא"ל: כתובת הדוא"ל של הפונה.
7. מס' פקס: מספר הפקס של הפונה.
8. האם פנית לביטוח הלאומי בבקשה לקבלת קצבת נכות? אפשרויות: כן / לא.
אם כן:
- מתי נעשתה הפניה?
- מה הייתה תשובת הביטוח הלאומי.

אם לא:
- סיבה לא פניה לביטוח הלאומי (אפשריות: א. איני מעוניין להיות מוכר בביטוח הלאומי כנכה נפש, ב. אני מבקש לקבל שירותי שיקום אך איני מעוניין לקבל קצבה ולא אפנה לביטוח הלאומי, ג. איני מעוניין בחשיפה לגורמים נוספים ומבקש להימנע מסטיגמה, ד. תיאור מפורט של תמיכות מסל השיקום שהפונה היה מעוניין לקבל).

9. האם הנך מוכר כזכאי מטעם משרד הביטחון? אפשרויות: כן / לא.
- אם כן, סיבת הזכאות ופרטים נוספים.

10. הבדיקה אינה כרוכה בתשלום על ידי הפונה, ונבדק תאריך הבדיקה וחתימת הפונה.

שם הטופס: טופס בקשה להפניה לרופא מוסמך לבדיקה ולקביעת אחוזי נכות נפשית לפי חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס.