תפריט
הטופס "אישור מראש לטיפולים אורתודונטיים" הוא טופס הנדרש למילוי במסגרת טיפולים אורתודונטיים במוסד רפואי "מנורה מבטחים ביטוח בע"מ". הטופס מיועד למטופל המעוניין לקבל טיפולים אורתודונטיים בתחום בריאות הפה והשיניים. הטופס מבקש מפרטי המטופל לספק את הפרטים האישיים שלו כמו שם פרטי, שם משפחה, תאריך לידה, טלפון וכתובת, וכן מספר תעודת הזהות שלו.
בנוסף, הטופס מכיל מידע על הרופא המטפל בטיפול אורתודונטי, כולל שם רופא, מספר רישיון, וכתובת. הטופס כולל גם אזכור לממצאי בדיקה אורתודונטיים, כולל הופעת סגרים עוברים, מנשך פתוח, צפיפוי ועקירות. נמסרים גם האבחנות המדויקות של המטופל, כולל המחלות המשפיעות על הטיפול האורתודונטי.
בסעיפים המוצגים בטופס, מבקשים מהמטופל לבחור בין אופציות לטיפול המומלץ, כולל טיפול מלא במכשירים קבועים או ניידים, לסתות ועוד. הטופס מכיל גם פסק רשות בו המטופל מאשר למוסד רפואי לשתף פרטים רפואיים וצילומים עבור צורך הטיפול.
שם הטופס: אישור מראש לטיפולים אורתודונטיים.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מקבל הטיפול: ת.ז., שם פרטי, שם משפחה, תאריך לידה, טלפון, כתובת.
2. פרטי הרופא המטפל: מספר רופא, שם הרופא, כתובת.
3. ממצאי הבדיקה: מגוון ממדדים והבדיקות האורתודונטיות שנעשו.
4. אבחנות: האבחנות האורתודונטיות המדויקות של המטופל.
5. המלצות לטיפול מומלץ: הטיפול המומלץ על פי ממצאי הבדיקה.
6. רשות לשיתוף פרטים רפואיים: אישור למוסד רפואי לשתף פרטים רפואיים לצורך הטיפול.
7. חתימות: חתימת המטופל והרופא המטפל.
כל הפרטים הנדרשים ממלא
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
