תפריט
טופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח אובדן כושר עבודה ונכות - הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד שנתקלו באובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונה ומעוניינים לבקש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה מביטוח מגדל.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח: כולל מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מין, מקצוע, כתובת מגורים, מספרי טלפון, דואר אלקטרוני, ומספר פקס.
2. אופן משלוח הודעות: ניתן לבחור באחת מהדרכים הבאות - דואר אלקטרוני מאובטח, דואר ישראל, או פקס.
3. מסמכים שיש לצרף:
- טופס "בקשה לחידוש תשלומים בתביעה לאי כושר עבודה כתוצאה מתאונה".
- אישורים רפואיים מרופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעה/מחלה.
- סיכומי אשפוז אם ישנם המעידים על אובדן כושר העבודה כתוצאה מתאונה.
- החלטת המוסד לביטוח לאומי כולל פרוטוקול מלא, אם הוגשה אליהם תביעה.
- במידה והינך שכיר, אישור מעסיק המעיד כי הינך מצוי בחופשת מחלה.
- תצלום המחאה או אישור לניהול חשבון בנק, בהם מופיעים פרטי הזיהוי של המבוטח.
4. סעיף הצהרת המבוטח: המבוטח מתחייב שהפרטים שמסר הם נכונים ושלא העלים דבר מקשור לתביעה.
5. מידע על מצב רפואי: פרטים אודות מצבו הרפואי בזמן הנוכחי, כולל טיפולים רפואיים בשנה האחרונה.
6. מידע על תעסוקה: פרטים אודות העבודה האחרונה ואם המבוטח יכול לעבוד כלשהי בזמן הנוכחי.
7. הצהרת המבוטח: המבוטח מצהיר על כי הפרטים שמסר הם נכונים ושלא העלים דבר מקשור לתביעה.
בסיום מילוי הטופס, המבוטח צריך לחתום עליו ולשלוח אותו יחד עם המסמכים הנדרשים לחברת הביטוח, כך שהיא תבדוק את זכאותו לתשלומים בהתאם לתנאי הפוליסה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
