טופס הגשת תביעה מגיפה – הארכת שהות והוצאות רפואיות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס הגשת תביעה מגיפה - הארכת שהות והוצאות רפואיות.

תוכן הטופס: הטופס הינו טופס הגשת תביעה מגיפה עבור ביטוח נסיעות לחו"ל של חברת ביטוח AIG. המטרה של הטופס היא לאפשר לנסעים שנפגעו ממחלה או תאונה במהלך הנסיעה להגיש תביעה לקבלת פיצויים והצעת תשלום עבור הוצאות רפואיות והארכת שהות בחו"ל.

הסעיפים שנדרשים למילוי:

1. פרטי בעל הפוליסה:
- מספר הפוליסה.
- מספר התביעה.

2. פרטי התובע:
- שם משפחה.
- מספר ת.ז.
- תאריך לידה.
- טלפון נייד.
- טלפון נוסף.
- כתובת מגורים.

3. האם היו נלווים נוספים לנסיעתך המבוטחים ב-AIG:
- במידה וכן, יש לציין שמותיהם ומספרי ת"ז.

4. הצהרה על ביטוח נוסף:
- האם הנך מחזיק כרטיס אשראי בינלאומי בתוקף?
- האם ברשותך פוליסת ביטוח לחו"ל נוספת?

5. האם הגשת או בכוונתך להגיש תביעה בגין אירוע זה לחברת הביטוח:
- במידה וכן, יש לציין שם החברה ותאריך הדיווח.

6. פרטי המחלה/תאונה:
- תאריך האירוע.
- ארץ האירוע.
- תאריך יציאה מהארץ.
- תאריך חזרה לארץ.

7. הוצאות נתבעות:
- תיאור ההוצאות (הוצאות רפואיות, הוצאות הארכת שהות במלון והוצאות שינוי טיסה).
- תאריך סכום ההוצאה.
- פירוט ההוצאה.
- שם המוסד/הספק.

8. האם במהלך חצי שנה שקדמה לנסיעה לחו"ל סבלת מהמחלה הנ"ל:
- במידה וכן, יש לפרט.

9. אופן תשלום התביעה (במידה ותביעתך תאושר):
- פרטי חשבון התובע.

10. הצהרה:
- הצהרה כי כל הפרטים המוזכרים הינם נכונים ואמיתיים.