טופס הודעה למדור חבויות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס הנ"ל הוא "טופס הודעה למדור חבויות" של חברה לביטוח בע"מ (חב"ע). המטרה של הטופס היא להודיע על תאונה או תקרית נזק בה מבוטח או אדם אחר נפגעו, וזאת במקרים בהם התאונה או הנזק נגרמו בקשר לפעילות או מוצר שקשורים לחברת הביטוח המבקשת את ההודעה.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:

1. פרטי המבוטח:
- שם המבוטח
- סוג העיסוק של המבוטח
- פרטי הכתובת (רחוב, מספר בית, ישוב, מיקוד)
- מספרי טלפון נייח ונייד
- מידע על חברת הביטוח הכשרה (מספר תביעה, מספר פוליסה)

2. פרטי הנפגע (במקרה שהנפגע הוא אדם אחר):
- שם הנפגע
- מספר תעודת הזהות של הנפגע
- תאריך לידה של הנפגע
- פרטי הכתובת של הנפגע
- פרטי התפקיד או המקצוע של הנפגע
- מספר תביעה בחברת הביטוח
- פרטי תאריך התחילות לעבודה על ידי המבוטח (חודשי, יומי)

3. פרטי התאונה או הנזק:
- מקום בו התרחשה המקרה
- תאריך המקרה
- תיאור המקרה והנזקים שנגרמו
- פרטי הרופא או המוסד שהגיש את העזרה הראשונה

4. פרטים נוספים:
- האם הנפגע אושפז בבית החולים ואם כן, שם הבית חולים
- האם הנפגע עדיין אושפז בבית החולים ואם לא, תאריך השחרור
- תיאור שמות העדים שהיו עדי ראייה למקרה
- האם נערכה חקירה על ידי משרד העבודה או המשטרה

לאחר מילוי פרטי הטופס, יש תחתיהם הזמנה למילוי ושליחת הדו"ח לחברת הביטוח, תוך ציון שלא יותר מ-14 יום יש להגיש את הדו"ח לחברת הביטוח. בנוסף, ניתן לראות שבמקרה של תאונה חמורה או קטלנית, מחליפים להגיב גם באמצעות פקס או בטלפון.

שם הטופס: טופס הודעה למדור חבויות