טופס הודעה על תביעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס הודעה על תביעה - רופא פרטי

תקציר התוכן ומטרת הטופס:
הטופס "הודעה על תביעה - רופא פרט" משמש לרופא פרטי שמרפא או טופל למטופל ויש לו תביעה כלפי חברת ביטוח בריאות, על מנת לקבל פיצוי לטיפול שהוא ניתן. הטופס מאפשר להגיש את הפרטים הרלוונטיים ולהצטרף למסמכים המתיאמים את הטיפולים והטיפולים באמצעות תיעוד וצילומים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מקבל הטיפול:
- שם פרטי ומשפחה
- תעודת זהות
- כתובת מלאה ומיקוד
- טלפון
- נייד

2. פרטי הרופא המטפל:
- שם הרופא
- כתובת מלאה

3. פרטי הטיפול:
- תאריך ביצוע הטיפול
- תיאור הטיפול
- סכום ששולם עבור הטיפול

4. צילומים ותיעוד (במקרים מסוימים):
- לפני ואחרי טיפול שורש
- לפני עקירה
- לפני ואחרי קיטוע חוד השן
- לפני ואחרי קיטוע מוך
- בגמר טיפול פרוטטי

5. הצהרת הרופא:
- אישור כי הטיפול ניתן
- אישור כי הוא קיבל את התשלום הנקוב מהמבוטח

הטופס מיועד לשליחה לחברת ביטוח בריאות ויכול לשמש כדי לסייע במעבר הטיפול בתהליך התביעה.

כתובת מנורה מבטחים:
שם: מנורה מבטחים בע"מ
תחום: בריאות
כתובת: אביב תל 927, ד.ת, 115 אלנביחות
טלפון: 03-7601047
פקס: 03-7107450