תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס הודעה על תביעה לטיפול שיניים" המשמש לדיווח ולמילוי במקרים של טיפול רפואי בעיסוק שיניים. מטרת הטופס היא לשדרג את ערכי הבריאות והבטחים הרפואיים, ולסייע במניעת מקרים של הוצאות בלתי צפויות.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי הרופא:
- שם הרופא
- כתובת דואר מלאה
- מס' טלפון
- כתובת דוא"ל
2. פרטי המקבל את הטיפול:
- שם פרטי ומשפחה
- תעודת זהות
- כתובת דואר מלאה
- כתובת דוא"ל
- מס' טלפון נייד
3. הצהרת הרופא:
בסעיף זה, הרופא מאשר את ביצוע הטיפולים, ומציין את הסכום ששולם על הטיפולים. גם החתימה והתאריך נדרשים בסעיף זה.
4. המחאה (לשימוש משרדי):
הסעיף מדגיש את חובת הצמדה למחאה כדי להוכיח את התשלום ולהפיק מסמך רשמי. החתימה והתאריך נדרשים גם כאן.
5. צילומים:
דרישה לצרף צילומים במקרים ספציפיים, כמו לפני ואחרי טיפול שורש, עקירה, קיטוע חוד השן, קיטוע מוך, 4 סתימות ומעלה, ובגמר טיפול פרוטטיה.
שם הטופס: "טופס הודעה על תביעה לטיפול שיניים".
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
