טופס – הודעה – על – תביעה – צד – שלישי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס הנ"ל הוא "טופס הודעה על תביעה צד ג' (מסחרי)" של חברת ביטוח AIG. מטרת הטופס היא להודיע על תביעה או תאונה שהתרחשה לצד שלישי בעסק.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:

1. פרטי מבוטח:
- שם פרטי ושם משפחה
- מספר תעודת זהות
- מצב משפחתי
- גיל
- מקצוע
- תאריך האירוע ושעת האירוע
- כתובת מגורים וטלפון
- פרטי תחילת עבודה, תפקיד בחברה, שכר ממוצע ב-3 החודשים הקודמים לתאונה

2. פרטי התאונה:
- האם הנפגע פנה הביתה או לבית חולים
- שם הרופא או המוסד שהגיש את העזרה הראשונה
- האם הנפגע נמצא בבית חולים כרגע
- האם הנפגע שבלעבודתו ומתישם הרופא או המטפלה
- האם גופים חיצוניים היו מעורבים בגרימת התאונה והאם יש חוזה חיצוני המשוייך למקרה
- האם גורמים נוספים היו מעורבים בגרימת התאונה

3. פרטי הפגיעה:
- פרטי הפגיעה במידה ומדובר בפגיעת גוף: איברים שנפגעו וצד בגוף
- פרטי הפגיעה במידה ומדובר בפגיעת רכוש

4. פרטי האירוע:
- שמות העדים ופרטיהם
- האם נערכה חקירה מטעם גורמים מוסמכים
- האם התאונה דווחה לביטוח לאומי, ובמידה וכן, יש לצרף העתק טופס התביעה

הטופס מבקש את אישור המבוטח כי הפרטים המצוינים הם נכונים ואמיתיים, והוא סופגן בחתימתו של המבוטח.