טופס הוראה להארכת תוקפן של הוראות רפואיות מקדימות או להארכת תוקפו של ייפוי כח להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס משרד הבריאות - הוראה להארכת תוקף הוראות רפואיות מקדימות או להארכת תוקף ייפוי כח

מטרת הטופס: הטופס מיועד לספק הוראות רפואיות מראש (קרטילים) או להאריך את תוקף ההוראות הרפואיות הקיימות או את ייפוי הכח במקרה שבו האדם הנושא אינו יכול לקבל החלטות רפואיות בעצמו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מילוי פרטים אישיים, כתובת מגורים, ומספרי טלפון.
2. פרטי מיופה הכוח, כולל שם, מספר זהות, וכתובת מעודכנת.
3. המסמך מתייחס להוראות רפואיות מראש (קרטילים), ונדרש מסימון במקרה של ניגוד בין ההוראה הרפואית להוראה שבידי מיופה הכוח.
4. חתימת מיופה הכוח, וגם החתימות של שני עדים שאינם קרובי משפחה מדרגה ראשונה.
5. צילום ברור של תעודת זהות.

מיופה כוחי יכול לקבל החלטות רפואיות בשמו, כולל טיפול מאריך חיים, וזאת בהתאם לחוק.

משימות:
- נדרש המילוי והחתימה בטופס על ידי מיופה הכוח ושני עדים.
- הטופס יש לשלוח בדואר רשום לכתובת משרד הבריאות המרכז להנחיות רפואיות מקדימות בירושלים.