תפריט
טופס: הזרקת בוטולינום לטיפול רפואי בספאזם בפנים
מטרת הטופס: הטופס משמש לקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי בספאזם באזור הפנים באמצעות הזרקת בוטולינום. הטופס כולל הסכמה לטיפול עיקרי, הסברים על הטיפול, תופעות לוואי אפשריות, חלופות טיפוליות, סיכונים ותועלת.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המוסד הרפואי / לוגושם.
2. שם משפחה ושם פרטי של המטופל.
3. תעודת הזהות של המטופל.
4. אזור בו מתבצעת הזרקת הבוטולינום.
5. חתימת המטופל על ההסכמה לטיפול העיקרי.
6. צילום לפני ואחרי הטיפול באזור הפנים (אופציונלי).
7. חתימת המתרגם, אם היה מעורב בתהליך ההסברה למטופל.
שם הטופס: הזרקת בוטולינום לטיפול רפואי בספאזם בפנים (Botulinum toxin injection for facial spasm).
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
