טופס המלצה לכיסא גלגלים ידני להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה לכיסא גלגלים ידני

מטרת הטופס:
הטופס משמש לקבל המלצות לרכישת כיסא גלגלים ידני עבור אדם עם צרכים מיוחדים בתחום הניידות והשיקום. המטרה היא לאפשר לאדם לקבל כיסא גלגלים שיתאים לצרכיו הפיזיים ולסביבת המגורים והפעילות שלו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הפונה - כולל שם, מספר תעודת זהות, כתובת, טלפון, סטטוס משפחתי, עיסוק ומידע על מגוריו.
2. מצב משפחתי ורמת תמיכה - מידע על המשפחה והרמות השונות של תמיכה שהפונה מקבל.
3. רמת תפקוד - פרטים על רמת התפקוד הפיזית של הפונה, כולל רמת העצמאות בתנועה והצורך בכיסא גלגלים.
4. פרטי הכיסא הקיים - אם קיים כיסא גלגלים קיים, יש לספק פרטים עליו ועל הסיבות להחלפתו.
5. פרטים על הכיסא המומלץ - מידע על הכיסא המומלץ, כולל סוג הכיסא, אביזרים נוספים ותוספות, והנימוקים להמלצה עליו.
6. פרטי הממליץ - שם, תפקיד, טלפון, ומקום עבודה של הממליץ.
7. אביזרים נוספים - פרטים על אביזרים נוספים שנדרשים בנוסף לכיסא הגלגלים.
8. תוספות מיוחדות/נוספות - פרטים על תוספות מיוחדות או נוספות שנדרשות לכיסא הגלגלים.
9. הערות - אפשרות להוסיף הערות נוספות או מידע משמעותי.

שם הטופס: טופס המלצה לכיסא גלגלים ידני