תפריט
טופס: טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה למערכת FM אישית
מטרת הטופס: הטופס משמש לקבלת המלצה מקלינאי/ת התקשורת על הצורך במערכת FM אישית לילד עם לקות שמיעה. המילוי וההמלצה נדרשים על ידי קלינאי/ת התקשורת.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הילד: כולל שם פרטי, שם משפחה, תעודת זהות, תאריך לידה, כתובת, טלפונים, שם ההורה או האפוטרופוס, פקס, ומייל.
2. רקע- מאפייני הסביבה החינוכית וצרכי הילד: כולל שאלות הקשורות לסביבה החינוכית של הילד, כמו האם הוא נמצא במסגרת חינוכית, האם משולב בכיתה קטנה או רגילה, ואם יש לו כיתת אם קבועה ואם היא מונגשת כמו גם השאלה האם קיימת מערכת FM כיתתית-סביבתית.
3. צרכים אישיים: כאן מוצגים צרכים אישיים אחרים שמתקשרים לשימוש במערכת FM אישית.
4. מידת הצורך בתיווך אדם מבוגר: מסביר את הצורך בהשתמש במערכת FM אישית במהלך השעות שמעברות למסגרת החינוכית.
5. פרטי קלינאי/ת התקשורת הממליץ: כולל שם, מספר תעודת רישוי, תחום התמחות במכשירי השמיעה, שם המכון או המרכז הרפואי, וכתובתו.
6. אובחנה לקות השמיעה: כולל סוג הלקות (חד-צידית / דו-צידית), טיפוס (הולכתי / מעורב / תחושתי-עצבי), רמת הלקות בכל אוזן, והאם קיימים מכשירי שמיעה או שתלי קוכלארי.
7. המלצת קלינאי/ת התקשורת: פרטים אודות המערכת FM האישית המומלצת, כולל סוג המערכת, והאם ניתן רשימת ספקים.
טופס זה משמש כדי לקבל אישור ממשרד הבריאות לשימוש במערכת FM אישית עבור ילד עם לקות שמיעה ומצריך מילוי על ידי קלינאי תקשורת. הטופס נדרש להגיש למשרד הבריאות באוגוסט 2019 והוא מותנה באישור סופי מצד המשרד.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
