תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס הסכמה לגביה בגין מבוטח אחר" של קופת חולים לאומית. מטרת הטופס היא לאפשר אישור והסכמה לביצוע גביה בגין התשלום של המבוטח ובני משפחתו, ולציין את הפרטים הפיננסיים הנדרשים לצורך ביצוע התשלום.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי המבוטח:
- שם המבוטח
- תעודת זהות
2. פרטי הגבייה (לצורך ביצוע התשלום):
- שם בנק
- מספר סניף
- מספר חשבון
- מספר כרטיס אשראי
- תוקף כרטיס אשראי
3. חתימת המשלם:
- חתימה על הטופס
- תאריך
מספר הטופס: הטופס נקרא "טופס הסכמה לגביה בגין מבוטח אחר" ונמצא באתר האינטרנט של קופת חולים לאומית, עמוד 1 מתוך 1, מהדף בתאריך 08/19.
למילוי הטופס ולצורך הסכמה לתשלום בגין המבוטח ובני משפחתו, יש להחזיר את הטופס חתום וממולא לפקס מספר 8148504-04 או למייל Production@leumit.co.il.
הטופס מתייחס לאישור לתשלום בגין מבוטח אחר והפרטים הפיננסיים הנדרשים לצורך ביצוע התשלום, תוך ציון האמצעים השונים לביצוע התשלום (הוראת קבע או כרטיס אשראי).
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
