טופס הסכמה למשתתף להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס הסכמה מדעת להשתתפות בניסוי רפואי בבני אדם

מטרת הטופס: הסכמה מדעית מהמשתתף להשתתפות בניסוי רפואי בבני אדם.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם פרטי ומשפחה.
2. מספר תעודת זהות.
3. כתובת.
4. טלפון.
5. טלפון נייד.
6. הצהרה מסכימה להשתתף בניסוי רפואי.
7. הצהרה על אי השתתפות בניסוי רפואי אחר במשך תקופת הניסוי.
8. אישור שהניסוי הרפואי אושר על ידי מקצין הרפואה הראשי של צה"ל.
9. פרטים על קשרי החוקרים ליוזם הניסוי (אם קיימים).
10. מידע על נושא הניסוי הרפואי.
11. הצהרה על חופשיות ההשתתפות והפסקתה בכל עת מבלי להפר את זכותו לטיפול הרפואי המקובל.
12. הצהרה על חוסר תמורה או טובת הנאה כלשהי לערבות השתתפות בניסוי.
13. הצהרה על הגנת הפרטיות של המשתתף.
14. הצהרה על הסדרת ביטוח המשתתפים בניסוי.