טופס הפניה לתוכנית יתד להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס הפנייה לתוכנית יתד" מעיריית אשדוד, שירותים חברתיים. המטרה של הטופס היא לאפשר לאנשים להפנות לתכנית יתד לצורך התערבות ותמיכה בתחומים שונים בחייהם. הטופס מציין את הפרטים האישיים של הצעיר/ה ומציע רשימת תחומי התערבות שבהם הם יכולים לקבל תמיכה.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:

1. פרטי המפנה:
- שם המפנה
- תאריך הפניה
- טלפון גורם המפנה
- פקס

2. פרטי הצעיר/ה:
- שם פרטי ומשפחה
- תאריך לידה
- מספר תעודת זהות
- כתובת
- טלפון
- ארץ עליה
- תאריך עליה
- שמות ההורים

3. רקע וסיבת הפניה:
- מידע אודות סטאטוס בחיים, תחנות עיקריות לאחרונה, משפחה, חוזקות וחסמים
- סיבת הפניה

4. צרכי הצעיר להתערבות בתחומי חיים:
- השכלה, תעסוקה, מיומנויות וכדומה

5. צרכי הצעיר להתערבות בתחום הקיום הפיזי, בריאות ומוגנות:
- דיור, עוני, בריאות לקויה, מוגנות ועוד

6. צרכי הצעיר להתערבות בתחומי רווחה ובריאות רגשית:
- התערבות נפשית ורגשית ייחודית

7. צרכי הצעיר להתערבות בתחום המשפחתי, החברתי:
- קשיים במערכת היחסים במשפחה, זוגיות, התערבות בסביבה החברתית ועוד

8. קשרים עם גורמי תמיכה:
- האם יש גורם מטפל שנמצא בקשר עם הצעיר
- האם יש קרובי משפחה שהצעיר/ה נמצא/ת איתם בקשר ויכולים להוות גורם תמיכה

9. צילום תעודת זהות (צריך לצרף)

10. אבחונים ודו"חות רלוונטים (אם רלוונטי, צריך לצרף)

11. הסכמה להעברת מידע:
- נכתב טקסט שמתייחס להסכמת הצעיר/ה להעברת המידע לתכנית יתד.

שם הטופס: טופס הפנייה לתוכנית יתד

בפרקה אחת: הטופס "טופס הפנייה לתוכנית יתד" מאפשר הפניה לתכנית יתד של עיריית אשדוד בתחומי תמיכה והתערבות בחיי הצעירים בשוני תחומים.