טופס הפנייה למחלקה – מחלקת נוער וצעירים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס הפנייה למחלקה - מחלקת נוער וצעירים בעיריית אשדוד

מטרת הטופס: הטופס הוא כלי להפניה למחלקת נוער וצעירים בעיריית אשדוד. הטופס מאפשר למפנים, כולל צוותי בית הספר וגורמים אחרים בקהילה, להעביר מידע אישי ותיאור של הנער/ה ולבקש טיפול ותמיכה בנושאים שונים הנוגעים לנער/ה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים אודות הנער/ה, כולל שם, תאריך לידה, מספר תעודת זהות, כתובת, וטלפונים.
2. פרטים אישיים אודות ההורים של הנער/ה, כולל שמות, תעודות זהות, טלפונים, ומיילים.
3. מידע על מסגרת לימודית קודמת של הנער/ה, כולל יסודי ותיכון.
4. מידע על הרכב המשפחתי של הנער/ה ויחסים במשפחה.
5. תיאור של הקשר של הנער/ה עם מגוון גורמים, כולל צוות בית הספר, מורים, הנהלה, יועצת, פסיכולוג, והאם נערכו פעולות מיוחדות כחלק מהטיפול בו.
6. מידע נוסף לגבי תפקוד לימודי והתנהגותי חברתי של הנער/ה.
7. פרטים רפואיים כמו לקויות למידה, אבחונים, טיפול תרופתי נוכחי ושימוש בסמים או אלכוהול.
8. האם יש צורך בסיוע כלכלי לנער/ה.
9. קשרים נוספים בקהילה שקשורים לנער/ה.
10. סיבת ההפניה ומטרות ההפניה.
11. הסכמת הורים לטיפול, כולל חתימת שני ההורים (במקרה של הורים גרושים) וחתימת העובד והמנהל הרלוונטי.

שם הטופס: טופס הפנייה למחלקת נוער וצעירים בעיריית אשדוד.