טופס הצהרה להנגשה פרטנית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס 1 - בקשה להנגשה פרטנית לתלמיד בעיריית פתח תקווה

מטרת הטופס:
טופס זה משמש להורים או האחראים המשגיחים על תלמיד בעיריית פתח תקווה בבקשתם לקבל הנגשה פרטנית לתלמיד בהתאם לתקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע"ח 2018. הטופס מאפשר להגיש בקשה להנגשה ולציין את סוג ההתאמות הנדרשות עבור התלמיד.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם התלמיד.
2. תאריך לידה של התלמיד.
3. מספר זהות של התלמיד.
4. שם ההורה או האחראי המשגיח.
5. מספר זהות של ההורה או האחראי המשגיח.
6. כתובת מלאה.
7. שם הגן או בית הספר שבו לומד התלמיד.
8. מספר טלפון רגיל ונייד ליצירת קשר עם הגורם המגיש את הבקשה (הורה או רושם).
9. כתובת דואר אלקטרוני של המגיש הבקשה.
10. פרטים אודות המגבלות הפרטניות של התלמיד, כולל את השלכותיהן על התפקוד במוסד החינוך.
11. מסמכים רפואיים ואחרים המעידים על אופי המגבלות של התלמיד וקשרם לתפקוד במוסד החינוך.
12. סיוע כספי לביצוע התאמה מגורם אחר, והמידע הנוגע לסיוע כספי זה.

הערות נוספות:
במידה והמסמכים הקיימים לא מספקים מספיק מידע לקבלת ההחלטה, הבקשה תחזר לרושם לצורך השלמת מסמכים נוספים על פי התקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות נגישות פרטנית לתלמיד ולהורה, התשע"ח 2018.