תפריט
הטופס: "הצהרה למחלה התקפית (עווית)"
מטרת הטופס:
הטופס "הצהרה למחלה התקפית (עווית)" משמש לסקירת מצב בריאותי של הנבדק ביחס להתקפים עוויתיים (מחלה התקפית) שיכולים להשפיע על יכולת הנהיגה שלו. הטופס מבוצע בנוכחות עורך דין או רשם בית משפט השלום, ומאפשר לרשות הרישוי להחליט בנוגע למתן רישיון נהיגה לנבדק.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם פרטי.
2. שם משפחה.
3. מספר זהות.
4. פרטי רופא המטפל כיום.
5. הצהרת הנבדק למחלה התקפית.
6. סוג ותיאור הפרעות התקפים.
7. גיל תחילת הבעיה.
8. תדירות ההתקפים.
9. תקופת זמן מאז התקף אחרון.
10. האם נבדק בבדיקת גלי המוח (G.E.E).
11. רשימת התרופות שהנבדק לוקח כיום או לקח בעבר.
12. חתימת הנבדק ותאריך ההצהרה.
13. אישור נכונות ההצהרה על ידי עורך דין או רשם בית משפט השלום.
שם הטופס: הצהרה למחלה התקפית (עווית)
בפסקה אחת:
הטופס "הצהרה למחלה התקפית (עווית)" משמש להערכת יכולת הנהיגה של הנבדק ביחס להתקפים עוויתיים. הנבדק ימלא את הטופס תחת נוכחות עורך דין או רשם בית משפט השלום, ויספק פרטים אישיים, פרטי רופא המטפל, סוג ההתקפים ופרטים רלוונטיים אחרים. הטופס משמש כחלק מתהליך הקבלת רישיון נהיגה ומאפשר לרשות הרישוי לקבוע את האפשרויות הנהיגתיות של הנבדק לאחר הסקירה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
